Inschrijven bij 123 Tandartsen en Orthodontie doe je bij voorkeur via onderstaand inschrijfformulier. Ook kun je langskomen op de praktijk of e-mail sturen of telefonisch contact opnemen om zich in te schrijven. Telefonisch zijn wij tijdens openingstijden bereikbaar, zie onderaan.  Voor spoed gevallen op zaterdag, zondag en buiten openingstijden (alleen bij spoed) kunt u ons bereiken via telefoonnummer 0570 – 67 67 67.

Bij een telefonische inschrijving, per mail of als je langskomt op de praktijk hebben we de volgende gegevens van je nodig:

– Naam
– Adres
– Telefoonnummer / Mobiel nummer
– E-mailadres
– Geboortedatum
– Gegevens van de zorgverzekering
– Burgerservicenummer
– Naam eigen tandarts

Patiëntgegevens:

Geslacht (verplicht)
ManVrouw

Voorletters + Achternaam (verplicht)

Geboortedatum(verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode(verplicht)

Woonplaats(verplicht)